雖然衛(wèi)生部關(guān)于公立醫(yī)院改革的指導(dǎo)意見尚未出臺，但公立醫(yī)院改革的序幕已經(jīng)悄然拉開。

記者獲悉，衛(wèi)生部已于近日確定了全國12個省市的50家三級醫(yī)院作為試點，先行探索22個專業(yè)112個病種的臨床路徑管理，用2年的時間建立起一套適合中國情況的臨床路徑實施和監(jiān)管體系。

廣東省衛(wèi)生廳副廳長廖新波認(rèn)為，臨床路徑這一國際通行的技術(shù)管理手段，其出發(fā)點和落腳點都是“規(guī)范診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，為民眾提供安全、有效、價宜的醫(yī)療服務(wù)”，而這正是公立醫(yī)院改革對公眾的承諾。

根據(jù)醫(yī)改時間表，2010年是公立醫(yī)院改革“三年試點期”的中間一年。臨床路徑試點事實上已成為公立醫(yī)院改革又一個戰(zhàn)役的“沖鋒號”。

50家醫(yī)院試點

業(yè)內(nèi)人士介紹，臨床路徑始于上世紀(jì)80年代的美國，是針對特定的疾病或情況，經(jīng)最佳時間排序的規(guī)范診療項目。它為醫(yī)生列出了臨床診斷和治療的規(guī)范路徑，是目前國際臨床醫(yī)療質(zhì)量控制的有效措施。

在中國，這項工作是由醫(yī)院自己最早實踐的。“當(dāng)時患者普遍認(rèn)為醫(yī)院用藥不合理，濫做檢查。”南京市醫(yī)院協(xié)會一位不愿透露姓名的人士告訴記者，這是他以前所在醫(yī)院搞臨床路徑的初衷。

但這種技術(shù)手段同時也大力促進了診療的規(guī)范化。“比如中國的醫(yī)生很喜歡用抗生素。”該人士說，臨床路徑可以敦促醫(yī)護人員采用對病人最有利的診療手段和用藥方案，提高了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。

廖新波認(rèn)為，我們大部分地區(qū)的醫(yī)院不存在濫檢查，而是存在服務(wù)不足和安全隱患，因此必須通過規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為來加以校正，“安全是最基本的要求，質(zhì)量是更高層次。”他說。

衛(wèi)生部開展此次試點，就是要探索建立適合我國國情的臨床路徑管理制度、工作模式、運行機制以及質(zhì)量評估和持續(xù)改進體系，為在全國范圍內(nèi)的推廣提供實踐依據(jù)；同時對已頒布實施的112種臨床路徑的科學(xué)性、規(guī)范性、先進性和可操作性進行論證和進一步完善。

12個試點省市的選擇兼顧了東、中、西的地區(qū)分布，河南、甘肅、四川、貴州和云南五個試點省份都來自中西部。但試點醫(yī)院數(shù)量的分布，顯然偏重于東部沿海省份，其中僅北京7家、上海6家、江蘇5家、廣東6家，就占去了試點醫(yī)院總數(shù)的一半。

據(jù)了解，衛(wèi)生部將在今年10—11月份組織試點情況的中期評估，到2011年年末，也就是公立醫(yī)院改革三年試點期的收尾階段，將對試點工作進行評估總結(jié)，同時部署臨床路徑管理的推廣等工作。

山東濟寧醫(yī)院試驗

在全國臨床路徑動員大會上，山東濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院介紹了典型經(jīng)驗。作為最早一批實踐者，他們自2004年4月開始推出臨床路徑，各個病種用哪種藥，做哪些檢查項目，都有詳盡的管理和規(guī)定，醫(yī)生無權(quán)擅自修改。

該院先從心胸外科試點，實施臨床路徑單病種管理，對69個病種實行了限價。目前限價病種已經(jīng)拓展為128種，幾乎囊括了大部分常見病和多發(fā)病。

濟寧附院的主要做法就是限制過度診療和限制所謂的“特價藥”。濟寧附院院長武為華認(rèn)為，醫(yī)院是靠臨床經(jīng)驗和醫(yī)術(shù)為病人看病，而不能完全依靠醫(yī)療器械檢查，否則就是不負(fù)責(zé)任。對于能夠確診的病情，濟寧附院堅決不再進行器械重復(fù)性檢查。

廖新波認(rèn)為，上述措施能夠凸顯醫(yī)護人員的勞動價值，符合公立醫(yī)院改革要擺脫“以藥養(yǎng)醫(yī)”、體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療服務(wù)價值的大方向。

根據(jù)該院設(shè)定的臨床路徑，醫(yī)生無權(quán)擅自選藥，這就從根本上斷了從醫(yī)藥代表那里拿“回扣”的后路。那些靠更換名稱、改變劑型抬高價位的所謂“新藥特藥”，也進不了醫(yī)院。

院方提供的數(shù)據(jù)顯示，改革為病人降低了大額費用。僅2004年4月到8月間，心胸外科兩種先天性心臟病的人均手術(shù)及出院費用從上年同期的17580元降低到10609元，降幅為40％；其中手術(shù)材料費由7399元降到3815元，降幅為48％；麻醉材料由1423元降到572元，降幅達59％；藥品費由1825元降到1015元，降幅為44％。

除了心臟病患者，2004年，濟寧附院共收治單病種限價病人2113人，平均每人住院費用3609元，比實行限價前同類病人費用降低1801元，降幅達到33.3％。

醫(yī)藥收入減少對患者是福音，但醫(yī)院實施臨床路徑的動力何在？“提高了醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量”，南京鼓樓醫(yī)院醫(yī)務(wù)處處長蘭青介紹，鼓樓醫(yī)院（試點前衛(wèi)生部曾摸底調(diào)研過）實施臨床路徑管理也已有三年，平均住院天數(shù)減少了1—2天，單個床位的收入反而是提高的。

廖新波認(rèn)為，對于具體的醫(yī)院，臨床路徑的實施有可能使其收入出現(xiàn)增減，尤其是本來設(shè)備多、檢查復(fù)雜的大醫(yī)院。但對整個社會而言，醫(yī)藥費用將趨于合理。臨床路徑說到底就是要解決“合理診治”的問題。

他意味深長地說：“公立醫(yī)院的改革關(guān)鍵在于政府的決心，抓手在于補償與監(jiān)管。”