2 月 24 日，國家醫(yī)保局公布 2021 年第一期曝光典型案件，共 9 例。

　　其中包括遼寧省錦州市錦京醫(yī)院欺詐騙保案。涉案金額 29 萬，6 名被告獲刑 3 至 9 年，罰金合計 175 萬！

　　一

　　遼寧省錦州市錦京醫(yī)院欺詐騙保案

　　經(jīng)錦州市醫(yī)保局與公安局聯(lián)合調(diào)查，發(fā)現(xiàn)錦京醫(yī)院院長黃某某伙同醫(yī)院內(nèi)外多人通過借用職工、居民、學(xué)生醫(yī)保卡在錦京醫(yī)院醫(yī)保系統(tǒng)刷卡辦理虛假住院，騙取醫(yī)保基金 290683.15 元的違法事實，該案全部違法資金 290683.15 元被追回并返還醫(yī)保中心基金賬戶。

　　經(jīng)當(dāng)?shù)胤ㄔ簩徖砼袥Q如下：

　　被告人黃某某，錦京醫(yī)院院長，犯詐騙罪，判處有期徒刑 8 年 8 個月，并處罰金人民幣 50 萬元；

　　被告人田某某，錦京醫(yī)院法人，犯詐騙罪，判處有期徒刑 9 年，并處罰金人民幣 50 萬元；

　　被告人徐某某，錦京醫(yī)院醫(yī)生，犯詐騙罪，判處有期徒刑 7 年 3 個月，并處罰金人民幣 30 萬元；

　　被告人段某某，錦京醫(yī)院財務(wù)人員，犯詐騙罪，判處有期徒刑 5 年 6 個月，并處罰金人民幣 25 萬元；

　　被告人楊某某，錦州九泰藥業(yè)有限責(zé)任公司職工，犯詐騙罪，判處有期徒刑 4 年，并處罰金人民幣 15 萬元；

　　被告人韓某某，遼寧石化職業(yè)技術(shù)學(xué)院教師，犯詐騙罪，判處有期徒刑 3 年，緩刑 3 年，并處罰金人民幣 5 萬元。

　　二

　　湖南省長沙市望城坡春望醫(yī)院欺詐騙保案

　　經(jīng)長沙市公安局聯(lián)合醫(yī)保局調(diào)查，發(fā)現(xiàn)長沙市望城坡春望醫(yī)院副院長李某某、院長兼法人劉某某等人存在在藥品、化驗檢查、中藥封包治療等方面騙取醫(yī)保基金共計人民幣 4253947.38 元的事實。

　　涉案人李某某、朱某某已分別向長沙市醫(yī)療保障事務(wù)中心退還違法所得人民幣 200 萬元、10 萬元，其余違法資金 2153947.38 元也已返還長沙市醫(yī)療保障事務(wù)中心。

　　經(jīng)法院審理判決如下：

　　劉某某、李某某騙取國家醫(yī)保基金，數(shù)額特別巨大，其行為均已構(gòu)成詐騙罪，處劉某某有期徒刑 10 年，并處罰金人民幣 10 萬元；處李某某有期徒刑 3 年，緩刑 5 年，并處罰金人民幣 7 萬元。

　　三

　　新疆維吾爾自治區(qū)巴音郭楞蒙古自治州和碩縣和碩絲路頤康中醫(yī)院欺詐騙保案

　　巴音郭楞蒙古自治州和碩縣醫(yī)保局根據(jù)舉報線索展開調(diào)查，發(fā)現(xiàn)和碩絲路頤康中醫(yī)院法人楊某某存在偽造病歷、降低標(biāo)準(zhǔn)住院、虛計費用、濫用抗生素等行為的違法事實，涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保金額 10.44 萬元。

　　案件移交公安后，該案涉案人員楊某某因涉嫌詐騙罪被公安刑事拘留，全部違法所得被追回并返還至醫(yī)保中心基金賬戶。

　　經(jīng)當(dāng)?shù)胤ㄔ簩徖砼袥Q如下：

　　被告人和碩絲路頤康中醫(yī)院法人楊某某犯詐騙罪，判處有期徒刑三年，緩刑五年，并處罰金人民幣 10 萬元。

　　四

　　湖北省黃岡市紅安縣七里坪鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院國醫(yī)堂曾某某欺詐騙保案

　　經(jīng)紅安縣醫(yī)保局與公安局聯(lián)合調(diào)查，發(fā)現(xiàn)七里坪鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院國醫(yī)堂 ( 康復(fù)治療科 ) 員工曾某某于 2018 年 8 月 1 日至 2019 年 5 月 25 日，通過偽造病歷文書方式騙取醫(yī)保基金的事實，該案違法所得資金被追回并返還醫(yī)保中心基金賬戶。

　　經(jīng)法院審理判決：

　　被告人曾某某犯詐騙罪，詐騙金額為 264927.12 元，判處有期徒刑三年六個月，并處罰金人民幣 10 萬元。

　　五

　　河北省唐山市豐潤區(qū)劉家營鄉(xiāng)衛(wèi)生院原醫(yī)保專管員兼藥房收費員年某某貪污案

　　經(jīng)唐山市豐潤區(qū)醫(yī)保局調(diào)查，劉家營鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)保專管員兼藥房收費員年某某涉嫌在 2018 年期間通過虛報住院信息騙取醫(yī)保基金。該案移交公安后，經(jīng)公安部門進一步調(diào)查固定了有關(guān)證據(jù)，確定以上違法事實，追回違法所得資金 44884.65 元。

　　經(jīng)當(dāng)?shù)胤ㄔ簩徖砼袥Q如下：

　　被告人年某某因涉嫌貪污罪，判處有期徒刑七個月，緩刑一年，并處罰金人民幣 10 萬元。

　　六

　　內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰市寧城縣一肯中鄉(xiāng)八肯中村村民李某某欺詐騙保案

　　經(jīng)赤峰市寧城縣醫(yī)保局調(diào)查，參保人李某某存在通過故意隱瞞第三方責(zé)任，于 2017 年至 2019 年使用醫(yī)保基金報銷醫(yī)療費用 38964.66 元 ( 該費用不應(yīng)由醫(yī)保基金支付 ) 的違法事實，涉嫌欺詐騙保。

　　2020 年 4 月 2 日，經(jīng)當(dāng)?shù)胤ㄔ簩徖砼袥Q如下：

　　被告人李某某犯詐騙罪，判處有期徒刑一年六個月，緩刑二年，追繳被告人李某某違法所得資金 38964.66 元返還醫(yī)保中心基金賬戶，并處罰金人民幣 5 千元。

　　七

　　江蘇省連云港市朱某某欺詐騙保案

　　經(jīng)連云港市醫(yī)保局調(diào)查，參保人畢某某兒媳朱某某存在聯(lián)合醫(yī)生蔣某某故意隱瞞第三方責(zé)任并通過偽造《外傷審批表》內(nèi)容等手段使用醫(yī)保基金報銷醫(yī)療費用 22859.82 元 ( 該費用不應(yīng)由醫(yī)保基金支付 ) 的違法事實，涉嫌欺詐騙保。案件移交連云港市海州公安分局后，查證以上情況屬實。

　　經(jīng)當(dāng)?shù)胤ㄔ簩徖砼袥Q如下：

　　被告朱某某犯詐騙罪，判處有期徒刑六個月，緩刑一年，并處罰金人民幣 2 萬元，退還 22859.82 元至醫(yī)保中心基金賬戶。

　　八

　　安徽省滁州市來安縣參保人員楊某某欺詐騙保案

　　經(jīng)滁州市來安縣醫(yī)保局調(diào)查，參保人楊某某存在通過故意偽造 3 張住院發(fā)票準(zhǔn)備醫(yī)保報銷的事實，涉嫌騙取醫(yī)療費用 15.5 萬元。案件移交公安后，查證以上情況屬實。

　　經(jīng)當(dāng)?shù)胤ㄔ簩徖砼袥Q如下：

　　被告人楊某某犯詐騙罪 ( 未遂 ) ，判處有期徒刑三年，緩刑三年，并處罰金 2 萬元。

　　九

　　云南省普洱市醫(yī)療保險管理中心楊某某挪用公款案

　　普洱市醫(yī)保局調(diào)查發(fā)現(xiàn)普洱市醫(yī)保中心原財務(wù)統(tǒng)計科科長楊某某存在挪用醫(yī)保資金重大嫌疑。經(jīng)將案件線索移交普洱市紀(jì)委監(jiān)委、公安進一步調(diào)查，鎖定證據(jù)，追回全部違法所得資金并返還醫(yī)保中心基金賬戶。

　　經(jīng)當(dāng)?shù)胤ㄔ簩徖砼袥Q如下：

　　普洱市醫(yī)保中心原財務(wù)統(tǒng)計科科長楊某某挪用公款人民幣 947836.89 元，構(gòu)成挪用公款罪，處有期徒刑二年、緩刑二年。

　　5 月起，實行這些懲罰措施！

　　分解住院、掛床住院；超量開藥、重復(fù)開藥；誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù)等行為將受到處罰。

　　《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》將于 2021 年 5 月 1 日起施行。該條例針對不同違法主體、違法行為、違法情形，綜合運用多種處罰措施，分別設(shè)置相應(yīng)的法律責(zé)任，加大對違法行為的懲戒力度，讓違法者付出更大的代價，進而引導(dǎo)和督促醫(yī)療保障基金的使用主體更好做到合法合規(guī)。

　　針對機構(gòu)

　　醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)騙取基金，騙多少罰 2 至 5 倍

　　醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)未建立健全業(yè)務(wù)、財務(wù)、安全和風(fēng)險管理制度；未履行服務(wù)協(xié)議管理、費用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等職責(zé)；未定期向社會公開醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余等情況。將由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額 2 倍以上 5 倍以下的罰款，對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。

　　定點醫(yī)藥機構(gòu)存在掛床住院等行為，罰！

　　定點醫(yī)藥機構(gòu)如果被發(fā)現(xiàn)有分解住院、掛床住院；違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、分解項目收費；串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施；為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算這六種行為，將由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并可以約談有關(guān)負責(zé)人。造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回，處造成損失金額 1 倍以上 2 倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴(yán)重后果的，責(zé)令定點醫(yī)藥機構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門 6 個月以上 1 年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理。

　　協(xié)助虛假就醫(yī)、偽造材料騙保，可吊銷資格！

　　定點醫(yī)藥機構(gòu)通過誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù)；偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料；虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令定點醫(yī)藥機構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門 6 個月以上 1 年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議；有執(zhí)業(yè)資格的，由有關(guān)主管部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格。

　　針對個人

　　把本人醫(yī)保卡借他人使用，暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算！

　　將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇；利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益。由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算 3 個月至 12 個月。

　　個人實施上訴行為騙保，2 至 5 倍罰款！

　　個人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實施了上述規(guī)定行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的；或者使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的；或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的，除依照前款規(guī)定處理外，還應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障行政部門處騙取金額 2 倍以上 5 倍以下的罰款。