異地醫保“差”出來的自費

　　異地醫保即時結算的問題，現在已經引起各方關注，湖北已經實現了省內的異地即時結賬。現在，跨省的異地即時結賬問題，還在逐步解決之中。

　　所謂異地即時結賬，是指B地的病人，在A地看病也能就地即時結賬。看似A地給報銷了醫保費用，其實，還是B地埋單，因為，你的醫保關系在B地，只不過通過電子化實現了即時兌付。這減輕了異地就醫病人的資金墊付壓力，當然是好事。但是，接踵而來的就是異地的政策差異和差價的問題。

　　張前進是北京人，因為工作的關系，人長期在外地。去年底，他在外地做了兩個手術共花費4.6萬余元，醫保只報銷了1.8萬余元，自費的比例高達60%。分析自費原因時，他才發現，異地診療和檢查費用的差異等，是一個重要因素。

　　剛剛拿到醫保拒付的目錄單時，他怎么也想不通，怎么連靜脈注射、大小便化驗這樣一些最基本的醫療費用也不能報銷?后來，從北京市人社局了解到，北京市的診療檢查費用是全國較低的。

　　據介紹，全國其他地方的這些收費大都作了調整，而北京沒有調價，因此，造成外地的這些費用，大都比北京高。同樣一個項目，少的差幾塊錢，多的能相差幾百元。僅全身麻醉這一項的費用，張前進就被北京醫保拒付了660元。住院10多天，兩個手術下來，6張費用清單上，大大小小的超“北京標準”的項目一大堆，于是，自費部分就多出了一大塊。

　　此外，這種跨省醫保，還存在一個問題，就是就醫地與醫保地的目錄范圍不一致，導致“被自費”。就醫地在醫保目錄內的藥，醫保地不一定在目錄內;而醫保地目錄內藥品，就醫地卻可能不在目錄內。而報銷只能以醫保地的目錄為根據。有的藥成分一樣但名稱不同，也無法報銷。

　　“現金病人”治出來的大處方

　　醫保病人看病需先刷醫保卡，非當地的醫保病人，無卡可刷，看病只能自己先墊錢。這些病人，被醫院稱為“現金病人”。

　　現在，醫保部門對醫院大多實行了醫保費用的定額管理，同時進行自費比例的控制管理。但是，跨省的異地醫保人員或公費醫療等形式上的自費患者等，表面都是“現金病人”。他們既不占用醫院的醫保定額指標，也無妨上級對醫院自費比例的管控，因此，這些病人最受醫院的歡迎，最容易被“高大上”的“大藥方”給自費了。

　　例如，上述的湖北省社科院院長宋亞平，只是初期的感冒，也不發燒，卻被醫生開了醫保目錄范圍外的抗生素。后來，咨詢了專家，得知一般的感冒根本不需要用這種抗生素。

　　跨省異地醫保的病人，也經常這般地“被自費”。前不久，有位患者在武漢住院后，僅一種非醫保目錄內的抗生素，就被自費了7000多元。“醫生事先沒有告訴我這種藥是不能報銷的。”他說。有些醫保定額管理壓力較大的醫院，正是靠這部分“現金病人”來調節和維持醫院總費用平衡的。一些“高大上”的著名醫院，主要病源正是來自各地的“現金病人”。

　　而實際情況是，現在幾乎人人都是醫保病人，只不過因為種種原因，有些人形式上是“現金病人”，當他們把異地的醫療費用拿回當地醫保部門報銷后，就經常發現，報銷的比例有時很低。原因之一，是用了目錄范圍外的藥品等，而使用這些藥品時，醫生并沒有事先告知。

　　無論是門診或住院，管理部門都要求醫生事先告知患者，哪些藥和治療費用是自費的，但實際情況是，有的做到了，有的沒做到，或者沒有完全做到位，至少對“現金病人”沒有完全做到。

　　算不清的“打折”

　　“政策報銷比”與“實際報銷比”咋差那么多?

　　在全民醫保體系基本建立的今天，看病貴的“痛感”明顯，不僅因為醫療費的總價居高不下，還在于患者的“實際報銷比”常常明顯低于“政策報銷比”。

　　所謂“政策報銷比”，是指剔除了自費部分后的報銷比例;而“實際報銷比”是包含了自費部分的報銷比例——患者的直接感受是來自這里的，他們只認“花出去多少錢，報回來多少錢”這筆賬。

　　轉診、大醫院自費比例高

　　現在，我國基本實現了人人醫保，這是歷史的巨大進步。但是，醫保看病，不等于自己不需要掏錢。

　　這是某省會城市部分三甲醫院2014年住院病人自費比例的數據：新農合病人轉診到省會三甲醫院就診的，自費率為57.93%;轉診到省會城市的城鎮職工，自費率36.48%;省會城市自身的醫保職工，自費率24.54%。無論是哪種情況，患者的“實際報銷比”都低于“政策報銷比”。什么原因?

　　湖北省衛計委要求，基層醫療衛生機構基本藥物的使用量和銷售額不低于80%，二級醫療機構基本藥物使用量和銷售額比例為40%至50%，三級醫療機構基本藥物使用量和銷售額比例為25%至30%。基本藥物，是醫保可以全部報銷的藥品。

　　武漢著名的協和醫院和同濟醫院，目前都只有部分科室接受醫保病人的就診，多數科室并非醫保的定點醫療單位。

　　轉診的層級越高，報銷的比例就越低，這是轉診的原則。以湖北當陽新農合農民為例，如果在鄉鎮醫院住院就醫，800元以內可全部報銷，800元以上則報銷85%;如果轉診到省級醫療機構，報銷比例就降為45%至55%。

　　級別高的醫院，基本藥物的使用比例就會相對較低;而轉診到高級別的醫院，報銷的比例也會因轉診而“打折”。基本藥物用得少了，自費的藥物和檢查治療等，就可能會多用。還有，材料費有的不能報銷，有的只報一小部分。如果是跨省異地的病人，還有可能因為不同地區的政策和醫療價格上的差異，導致病人個人負擔加重，等等。這樣綜合下來以后，“實際報銷比”會低于“政策報銷比”。

　　同樣的手術懸殊的收費

　　同樣是痔瘡手術，此院收費近4萬元，彼院只需1萬元;此醫院術后要上導尿和引流管，彼醫院不用，不僅省費用，患者也少痛苦;從麻醉的環節看，前者半身麻醉，后者只局部麻醉;從術后消炎環節看，前者持續一周以上，每天掛一些“高大上”的靜脈注射液，后者一般只掛兩天;前者對傷口不做任何局部的處理，后者堅持每天用廉價的中藥，對傷口進行局部的消炎……超出很多人想象的是，一個很普通的手術，不同的醫院，手術的路徑和收費，竟有如此大的差別。

　　醫院的醫療費用，彈性還是很大的。對此，有人建議，對一些常見病，醫保可試行病種的定額管理。高于定額的費用，不能全部由患者來承擔，醫院也要承擔一部分;低于標準的，療效經過患者簽字認可的，可以對醫院實行獎勵。要讓醫院也產生少花錢、看好病的動力。

　　并非無解方程式

　　控制醫療費用過快增長，是醫改必須啃下的硬骨頭。

　　武漢市中心醫院副院長楊國良和武漢市第五醫院黨委副書記崔水保建議，政府應另外適當投入，通過購買商業醫療保險的途徑，補充解決大病治療費的問題，避免少數大病患者過多占用多數醫保人員的參保費用。同時，要提高參保人員一般疾病的實際報銷比例，從面上減輕看病貴的“痛感”。

　　此外，不少人認為，現行的藥品政府采購體制，容易形成某種新的價格壟斷，不利于降低藥價。這種背景下，甚至出現了某些醫院的藥價高過藥店價格的現象。對此，湖北現在允許二級以上醫療機構探索以帶量采購的方式與藥品企業進行議價采購，藥品議價以全省二級以上醫療機構藥品集中招標的中標價格為議價基準，其最終采購價格不得超過基準價格;執行藥品零加成政策的醫療機構，按藥品的實際采購價格銷售。未執行藥品零加成政策的醫療機構，以實際采購價格按照國家和省價格主管部門規定的作價方法加成后銷售。

　　堅持醫保、醫療、醫藥“三醫聯動”改革，看病貴，就不會成為一個無解方程式。記者顧兆農付文

　　(文中部分患者的姓名為化名)