社保部介入醫改定價權 年前出醫保異地結算方案
新醫保目錄出臺后,社保部的新醫改配套文件出臺步伐在加快。
接近人力資源和社會保障部（下稱社保部）的人士向《華夏時報》記者透露,為解決醫保難以異地結算問題,社保部已制定相關文件,年底前將正式出臺,實現醫保參保人員跨省醫療費用結算。
而醫保支付制度的改革,無論如何都繞不開公立醫院試點工作的展開,而衛生部對于落實公立醫院法人地位也已有一想法處于醞釀之中。
異地結算年前出改革方案
在社保部公布醫保目錄之后,社保部也正在對困擾醫保的跨省支付難這一癥結動刀,醞釀醫療保險全國聯網異地結算。
接近社保部的人士透露:“社保部正在對醫保支付制度進行調整,作為新醫改的配套文件,基本醫療保險異地就醫結算服務工作的指導意見文件已經完成,將于年底前出臺。”
該人士表示,該文件出臺的目的就是解決醫保難以異地結算的癥結,實現醫保參保人員跨省醫療費用結算,減少個人墊付醫療費負擔,改進異地就醫結算服務。
據了解,在醫保異地結算上,各地已經有實際的探索。今年10月底,上海與周邊的寧波、揚州等10個城市啟動醫保費用異地報銷雙向代辦服務。另外,海南、山西等6省區于11月8日舉行異地就醫結算合作協議簽約儀式,開始探索異地就醫區域協作機制。
一醫藥協會人士透露,12月12日左右,社保部和中國醫療保險研究會組織了“監督服務強化管理”的醫保專題研討會,社保部醫保司司長姚宏以及各省市醫保負責人參加了會議,會議著重探討了醫保支付制度的改革。
該醫藥協會人士表示,在這次會議中,社保部提出,作為醫療服務的購買機構,以后還要在藥品價格制定、藥品招投標、醫院用藥和服務監督等方面介入決策和管理。這意味著社保部將介入藥品定價和醫療服務定價方面,將為自己奪得更多的話語權,改變配角的地位。
為此,社保部將會逐步引入藥品價格和醫療服務談判機制,將可能從結算標準、病種的定額支付標準、總額預付的額度等入手。
醫保付費改革啟動
醫保支付制度的改革是醫保管理體制改革的核心,對醫院藥品消費的影響更為直接和關鍵。能在一定程度上遏制醫院的趨利沖動,從而也促進了公立醫院的改革。
當下,我國醫保支付費用多采用按服務項目結算、總額預付、按病種結算、按服務單元結算等結算形式。
上述醫藥協會人士表示,社保部醞釀將著重推動按人頭付費及按病種付費模式,在醫保專題研討會上,有專家建議在基層醫療機構推行按照人頭付費的模式,在三級醫院推行按病種付費的模式。基層以疾病的預防和常見病的治療為主,三級醫院主要是大病治療為主。這意味著醫保付費方式將做重大調整。
“這樣做比較好,如果按照這個方向改革,將會遏制醫院亂開高價藥品的沖動。”該醫藥協會人士表示。
上述醫藥協會人士透露:“目前衛生部正在制定公立醫院改革的方案,對落實公立醫院獨立法人地位有一定的設計。不過具體如何操作,目前還沒有明確的說法。”
事實上,在國務院關于印發醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）的通知中,就明確提出改革公立醫院管理體制、運行機制和監管機制等一系列要求,這些在隨后公布的《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中也有體現。
與此相關,衛生部原計劃2009年在東、中、西部地區,選擇12個左右具備一定條件的地級市,在100所左右公立醫院開展改革試點工作。但是目前這項工作并未展開。
醫保設“檻”OTC企業
隨著醫改一系列行動的進行,作為醫改重要部分的醫保目錄,卻對入選OTC藥品企業設置了“門檻”。
據悉,在醫保目錄備注一欄標有“△”的藥品,醫保目錄規定:“醫保人員住院使用時由基本醫療保險統籌基金支付、門診使用時限個人賬戶支付。”
這意味著如果不是住院,消費者從門診購藥,醫保不給予報銷,只能從個人賬戶上支付,如果個人賬戶資金不夠,也需要個人自掏腰包。而到醫院開藥的有一大部分并不是住院的病人,在無形中限制了OTC產品的銷售。
據本報記者粗略統計,醫保目錄中由于中藥和西藥OTC都幾乎占了一半,所受的影響比較大。
中國非處方藥物協會會長白慧良表示,這對一些想開拓醫院渠道的OTC企業會產生較大影響,門診不能報銷,醫院的銷量就不會有大的突破。不過他表示,對一些品牌企業影響不大,因為這些企業的OTC產品一般不走醫保報銷,多數是走零售連鎖終端。
對此,浙江一醫藥管理層人士表示,對于一些治療慢性病的OTC產品會產生影響,有這樣產品的企業會有比較大的影響。
盡管上述OTC產品面臨的醫保“門檻”,存在一定修訂的可能,但上述協會人士表示,OTC產品醫院門診不能報銷的規定存在取消的可能。門診OTC用藥最后也可以納入醫保報銷中。
實際上,據上述醫藥管理層人士透露,有些地方并不受這個限制,浙江那邊門診也走統籌報銷,上海和廣東有一些目錄產品門診也是可以報銷的。
這一系列在醫改進程中的問題與矛盾,都懸疑待解。(張旭)
