“北京很多醫院的醫保額度快用完了，想用醫保看病的患者要遭殃了。”近日，一則醫院人士的“吐槽”微博，引發網友熱議。此前，河北保定等地實行該制度時，曾出現病人投訴一些醫院因擔心“花錢超標”，推諉病人的現象。市人力社保局回應，醫保總額預付不會影響到市民個人的就醫和醫療待遇，超出部分醫院也能報銷;患者遇醫院和醫生推諉情況，可撥打96102進行投訴。
【醫院】
年底面臨“花錢超標”
多家醫院稱今年醫保額度可能花超
市民劉先生長期到北京一家中醫醫院就診，通常醫生會為他開5次按摩，但最近他被醫生告知，由于醫保額度即將“超標”，只能開出一次按摩。
事實上不止這一家醫院。記者昨天發現，隨著年底的臨近，多家醫院已面臨醫保“花錢超標”的問題。
北京公立醫院改革試點方案中，提出了建立醫保資金總額預付制，以提高醫保基金使用效率。按照該制度，醫保基金每年根據醫院上一年發生的實際費用為基礎，適當考慮增長因素，確定每個醫院的醫保定額年度指標。超過年度定額的費用，由醫保基金和醫院按比例分擔。
2011年7月開始，北京市在朝陽、友誼、同仁和積水潭醫院進行總額預付試點，4家醫院2011年醫保費用增長14%，明顯低于全市三級醫院平均28%的增長幅度。今年，北京將試點范圍擴大至33家，包括北京市屬醫院、部隊醫院以及區(縣)的二級醫院。
同仁醫院是去年啟動總額預付的，到年底超額幅度約4.3%。據醫院相關負責人估計，今年可能還會繼續超額，因為上半年該院已經用去了全年計劃額度的47%左右，下半年的工作量一般會增加。
友誼醫院截至7月31日，用去全年計劃額度的56%，也面臨“超標”壓力。
一家二級醫院醫生透露，今年醫保基金為該醫院設定的“額度”是2億元。繼去年該醫院“超標”后，今年醫院要求各科室對醫保花費實行嚴格的控制，但從目前來看，錢似乎還是不太夠花。
記者了解到，像友誼、同仁醫院今年的總額預算計劃額度，比去年增加的幅度是10%。但是，2011年全市三級綜合醫院醫保費用的平均增長幅度是28%。
【醫生】
少做檢查減少病人
如果科室額度超標會扣醫生獎金
昨天，一家二級醫院的醫生何平(化名)告訴記者，在面臨“花錢超標”時，遇到病情復雜、花費較多的病人，醫生會比較慎重，因為這關系到自己的獎金。
目前，北京33家二三級醫院已實行醫保總額預付制，也就是“領取”了一個醫保基金的支付額度。多家醫院對于“花錢”的管控方法是，按照各個科室的特點，將這個額度分解到每個科室。
“比如急診工作具有不確定性，額度就會大一些寬松一些;但一些專科病房、門診的額度都卡得很嚴。”何平說，如果哪個科室超標了，會扣除該科室醫生的獎金。
事實上，相關政府部門為防止醫院因此而推諉病人，也陸續出臺辦法。在北京公立醫院改革方案中，明確寫入了“防止推諉病人”;在市醫管局為市屬醫院制定的績效考核指標中，占比最高的便是患者滿意度。
“我們也有一定對策。”何平表示，對于一些該做CT的患者，醫生只讓他們照胸片，花費就會便宜些。“哪些病該做怎樣的檢查，醫學上并沒有定規，醫生有一定自行把握的空間。”
有些病房會采取減緩病人周轉量的辦法控制費用。比如，盡量延長病人住院的時間，讓病房一直“滿員”，從而減少收治病人的數量。
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總額預付制
“總額預付制”，是由醫保部門在對醫療機構進行評估后，計算出人均醫療費用，按此費用標準向醫院預付定額的醫療費，如果實際發生費用超支，超支部分由醫院承擔。這項制度為歐美各國和我國臺灣地區所采用，對控制醫療費用有良好效果。
部門回應
花超部分醫保基金可分擔
市人力社保局表示，超標醫院年終考核獎勵將“泡湯”
昨天，北京市人力社保局回應稱，醫療保險的總額管理是醫保基金的一種管理手段，管理的對象是醫療機構，而不是醫保病人，因此不涉及醫療費用結算方式的調整。相關負責人解釋稱，醫保總額預付不會影響到市民個人的就醫和醫療待遇。
如果醫院用光了管理指標，發生的超過總額管理指標的部分，醫保基金仍給予支付。但對于超指標醫療機構，會加強監管，年終不予考核獎勵。
同時，為了避免醫療機構為實現管理成效，簡單地向科室醫生下達指標而導致推諉病人的現象，市人力社保局制定了一套綜合管理考核指標。如果參保人員遇有推諉病人的情況出現，可向醫療機構所在區縣人力社保局醫保部門或撥打96102進行投訴。若發現醫療機構推諉病人的情況，將會對醫療機構做進一步處罰。
此外，記者從部分醫院了解到，針對33家實行總額預付制的醫院，雖然規定了超比例部分由醫保基金和試點醫院按一定比例分擔，但實際上醫院承擔的比例也比較小，并不會影響到醫院的經營。如果超額幅度在10%以內，醫院“自掏腰包”的比例僅為超額部分的8%;超額10%以上，醫院支付超額部分的15%。
在9月1日舉行的北京公立醫院改革實踐高峰研討會上，市人力社保局副巡視員蔣繼元透露，北京市正在對總額預付的付費方式進行完善和細化，探索預算管理彈性結算，避免由于付費方式改革產生的負面影響。
如果參保人員遇有推諉病人的情況出現，可向醫療機構所在區縣人力社保局醫保部門或撥打96102進行投訴。若發現醫療機構推諉病人的情況，將會對醫療機構做進一步處罰。(新京報)
