16省級醫改辦設在衛生部門;專家稱醫改辦歸屬“錯位”給推進醫改造成困擾，應盡快明確醫改辦設置

　　國務院醫改辦從國家發改委劃入國家衛計委不滿一年即出現“折返”傳言，地方醫改辦首輪調整還在進行中即陷入兩難。

　　新京報記者梳理全國31個省級醫改辦設置，15個依舊設在發改委，設在衛生部門的16個中，多數是因為去年以來的機構改革，從發改委劃入新組建的衛計委。

　　如甘肅省，就在今年3月份“國務院醫改辦折返發改委”傳言正盛時，剛將原本由甘肅省發改委承擔的省醫改辦職能，正式劃入省衛計委。

　　而據北京市政府人士透露，隨著去年底北京市衛計委的組建，市政府也擬將設在市發改委下的市醫改辦，劃至市衛計委。但至今，正在制定中的北京市衛計委“三定”方案，暫未考慮醫改辦設置。

　　有業內人士分析，這一決定的改變，亦與傳聞中央層面重新討論國務院醫改辦的機構設置有關。

　　一位地方衛計委官員擔憂，若此番將國務院醫改辦重歸國家發改委，那么接下來，很多省份原本為統一行政架構而剛剛調整到位的省級醫改辦設置，將再次與中央“錯位”。

　　國家行政學院教授汪玉凱坦言，中央和地方之間，機構設置不統一，確實會對政令的上通下達產生一定影響，特別是對改革部署的傳達和實施。

　　錯位

　　多地醫改辦仍在發改委

　　去年9月30日，廣東省衛計委掛牌組建。仿照國務院機構改革架構，廣東省醫改辦同樣從省發改委劃至省衛計委。

　　而新京報記者梳理發現，北京、山西、浙江、河南等省衛計委雖已組建，但醫改辦并未隨之劃入，而是仍設在省發改委。

　　有地方衛計委官員坦言，地方醫改辦已很難從發改委剝離，即使行政命令強制劃入衛計委，原有的資源、人力也很難一起過來。未來，僅靠衛計委下的一個體改處，根本難以協調發改委、財政廳這樣的強勢機構。

　　廣東衛計委掛牌時，時任廣東省衛生廳副廳長廖新波就在微博上公開直言，醫改辦劃入衛計委下的一個處(體改處)，“意味著醫改辦的權威性、協調性、公正性或將變弱。深化醫改將越來越難”。

　　梳理過去幾年，中央與地方之間、地方與地方在具體醫改政策實施過程中的矛盾，也許能感受到，不同部門之間的分歧，因醫改辦設置“錯位”而凸顯。

　　以藥品集中招標采購為例。去年11月25日，已劃入國家衛計委的國務院醫改辦通報“全國基層醫改政策落實情況”的監督結果，稱仍有地方未嚴格執行基本藥物集中采購制度，存在“二次議價”行為。意即不支持地方藥品招標過程中的“二次議價”行為。

　　所謂“二次議價”，是指醫療機構在實際采購時，在省級藥品集中招標確定的價格基礎上，與供應商第二次談價，并通過“再殺一次價”來壓低實際采購價格。有業界人士指出，“二次議價”是市場行為，能夠將藥品“暗扣”變為“明扣”，從而真正擠壓藥價“水分”。

　　早在2010年，原衛生部等七部委就出臺文件明確規定，醫療機構按照合同購銷藥品，不得進行“二次議價”。

　　但此后，“二次議價”一直以改頭換面的形式存在，上海的“閔行模式”、蘇州的“常熟模式”均被業界視為“二次議價”。

　　有行業媒體報道，就在去年11月中旬，國家發改委在醫藥價格座談會上，明確表態支持“二次議價”。

　　不過，就在上周，回應“國務院醫改辦折返發改委”傳言時，國家衛計委新聞發言人毛群安也主動提到藥品招標采購，稱“國家衛計委今后將開展研究，把過去沒有明確的一些改革措施進一步細化、具體化”。

　　矛盾

　　醫改進程遭遇體制不順

　　上述矛盾并非個例。在公立醫院重組改制、醫藥分開、醫生多點執業等改革態度和進度把握上，國務院醫改辦和地方醫改辦之間，中央和地方不同部門之間，都存在想法、做法不盡一致的情況。

　　一位設在發改委下的省級醫改辦主任，曾直接批評另外一些地方推行的醫藥分開試點，只把藥房從公立醫院剝離，是簡單的“頭痛醫頭、腳痛醫腳”。

　　但上述問題，在國家層面也沒有統一認識。過去幾年的媒體報道顯示，商務部主張醫院藥房從醫院向社會剝離，但國家衛生行政部門對此持審慎態度，多位原衛生部官員曾表示，“醫藥分開”不能簡單理解成直接將藥房從醫院中剝離出去，相關改革思路仍待進一步明確。

　　國務院醫改專家咨詢委員會委員、復旦大學教授胡善聯指出，中央與地方醫改辦設置“錯位”，對深化醫改工作的推進確有影響。但在醫改工作中，體制不順、上下不統一的情況還多有存在。比如與人社部和國家衛計委相關的“城鄉醫保整合后的管理權歸屬”問題，在不少地方，城鄉醫保已整合至人社部門旗下;也有一些地方，醫保整體歸由衛生部門運行管理。同時，多數省份的藥品集中招標采購由衛生部門實施，而早在2011年底，上海市醫保辦(隸屬于上海市人力社保局)開始接手藥品招標，探索醫保由藥費支付方演進為招標主體，直接壓低藥價的新模式。

　　“有時候，地方情況和中央情況不盡一致，改革環境不同，機構設置不一定要上下一致”，胡善聯說。但他同時也強調，醫改辦是醫改綜合協調部門，若其機構設置遲遲不能明確，肯定會給地方醫改推進，造成一定困擾。

　　除“錯位”凸顯的矛盾，即使同在衛生系統內，一些醫改政策的推行，亦能聽到行業和地方的反對聲音。

　　今年2月，國家衛計委關于“醫患互簽協議，承諾不收不送紅包”的通知引來各方非議。不僅被醫學界人士指責為“無用”、“損害醫生尊嚴”，也遭到地方衛生行政部門“不執行”。

　　醫生多點執業問題上，先有深圳“醫生多點自由執業”方案在計劃實施前夕被國家衛計委“叫停”;后有廣東、北京多家省級衛計委主要負責人在媒體上表態，放開對醫生執業的地點限制，支持醫生在政策范圍內“自由執業”。

　　建議

　　最佳歸屬應是深改小組

　　國務院醫改專家咨詢委委員、北京大學光華管理學院經濟學教授劉國恩也指出，發改委、衛計委，都是醫改的利益相關方。

　　他表示，說醫改辦設在發改委比設在衛計委更合適，只是相比較而言，發改委比衛計委的協調能力更強，與醫改主要對象——公立醫院的利益牽扯較少。

　　和不少衛生經濟學專家的建議一致，行政學專家汪玉凱也認為，醫改辦的最佳“歸屬”不是發改委，而是中央和地方相繼組建的全面深化改革領導小組(以下簡稱“深改小組”)。

　　按照十八屆三中全會公報描述，中央深改小組的職能是，負責改革的總體設計、統籌協調、整體推進和督促落實。

　　“中央深改小組是超脫于醫改中任何利益博弈的高層決策咨詢機構，具有更強有力的部際協調能力，能對中國醫改路徑做出更理性、更科學的抉擇”，中國社科院經濟研究所教授，公共政策研究中心主任朱恒鵬說。

　　汪玉凱認為，醫改辦設置中央與地方不統一本身也是改革過程，但醫改已進入“深水區”，相關改革部門應盡快在政策制定及實施路徑上達成“一致”。此時，中央盡快明確國務院醫改辦的設置，對中央與地方明確醫改方向都很關鍵。

　　汪玉凱還進一步提出“歸屬”方案：中央深改小組下設經濟體制和生態文明體制改革等六個專項小組，而醫改是民生問題也是社會問題，其改革路徑的頂層設計和統籌協調職責，適合放在社會體制專項改革小組下。同時，各省也已相繼成立深改小組，其下專項小組的設置更為細致。比如北京深改小組下設14個專項小組，其中社會事業與社會治理體制改革專項小組，有空間容納醫改統籌協調工作。

　　成立已有八年的國務院醫改辦，已經經歷從臨時性辦事機構到常設機構，從國家發改委調整至國家衛計委兩次調整，現在，又出現“醫改推進不力，中央有意折返”傳言。下一步，國務院醫改辦將何去何從，牽動著中國新醫改的方向，也牽動著太多利益相關方的神經。

　　正如國務院總理李克強所說，醫改已進入“深水區”，如逆水行舟不進則退。有觀點認為，希望醫改辦的下一次調整，不僅僅是簡單的“折返”。（新京報記者 魏銘言 實習生 范小潔 于嘉懌）