“藥占比”會否退出江湖?

　　“再也不用擔心開出的腫瘤靶向藥超過‘藥占比’，被扣獎金了”，遼寧省腫瘤醫院乳腺內科主任孫濤高興地說。7月16日，遼寧省衛計委印發通知稱，國家基本藥物和公立醫院在普通門診中使用的屬于醫保目錄中按照高值藥品規定進行管理的藥品(主要是腫瘤靶向治療藥物)，不納入公立醫院藥占比計算范疇。

　　這一試水反響極好，也將“藥占比”的爭議再次推上臺面。回看“藥占比”政策的設計初衷，是為了規范醫療機構及醫務人員合理用藥。然而，降低“藥占比”后，卻被大夫吐槽當大夫還要學會計，一不小心獎金被扣光。患者不滿，檢查費用反倒多了，按下葫蘆起了瓢。7月24日~25日，《工人日報》記者對此走訪了遼寧省衛計委、遼寧省腫瘤醫院等多家單位及相關患者，探討爭議較大的“藥占比”考核。

　　一紙限令只為合理醫療

　　時間閃回到3年前。

　　遼寧省某三甲醫院內，段鵬的父親因急性上呼吸道感染來此就診，同時伴有腔隙性腦梗塞、冠心病、慢性心功能不全等多種老年病。醫生共開了7種藥：曲克蘆丁腦蛋白水解物、依達拉奉、小牛血去蛋白注射液、丹參多酚、單唾液酸四己糖神經節苷脂鈉、喜炎平和復合輸酶。段鵬不懂藥，向藥師朋友咨詢，卻得到答復：這位醫生真敢開藥啊!7種藥品中5種是輔助用藥。

　　那時，像段鵬父親這樣遭遇到藥物濫用的現象并不鮮見。盡管國家嚴厲打擊藥物濫用情況，情況也有所改善，但問題仍很嚴重。2015年國家想出對策，出臺《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》，要求按照總量控制、結構調整的辦法，改變公立醫院收入結構，降低藥品和衛生材料收入的比重。藥占比，簡單地說，就是病人看病過程中，買藥的花費占總花費的比例。《意見》明確提出，在2017年底，將試點城市公立醫院藥占比(不含中藥飲片)總體降到30%。

　　為何曾經的“藥占比”如此偏高?大連市某三甲醫院的心血管內科副主任醫師趙枚透露說：“掛號費15.4元、診查費12元、皮下注射3元，采血6元……診察、治療、手術、護理等人工服務費用價格低廉。要想薪酬過得去，就要通過藥品回扣來‘彌補’，醫院也鼓勵大夫開藥‘創收’。”

　　然而，“藥占比”過高的另一項原因是患者錯誤用藥習慣養成，存在明顯浪費。“大夫，你再多給我開點藥，我平時備著點”、“大夫，我這檢查也做了，你給我開點藥，緩解下癥狀”、“大夫，聽病友說二甲雙胍便宜還有效，你給我開點吧”……趙枚告訴記者，她最頭疼遇到這類患者，每次都要耐心說明，少開藥。

　　1990年我國首次在衛生總費用的測算工作中納入了“藥品費用占衛生總費用比重”指標。1994年，為控制醫療費用和藥費快速上漲的現象，上海推出了“總量控制，結構調整”政策，把控制藥品費用比重作為改革目標提出。隨后，全國層面逐步推廣上海經驗。2009年，新醫改啟動，“藥占比”作為主要的常規統計和監測指標。“藥占比”指標的提出和使用確實起了效果，據相關統計，2000年到2015年之間，門診藥占比從60%下降到了48%，住院藥占比從45%降到了34%。

　　患者不滿：按下葫蘆起了瓢

　　以控制“藥占比”的辦法對付“開大處方”等“過度治療”，看起來是個很不錯的主意。然而，理想很豐滿，現實很骨感。

　　“藥比超標，上月獎金扣剩37元。藥費和檢查費醫院定額為1：2。每月結算超過多少，實扣獎金多少。只為開藥不檢查者，敬請體諒。”2017年9月，沈陽某三甲醫院呼吸內科大夫李佳無奈地將上面一段話打印后，夾在了診臺上的玻璃下面。1年前，醫院把降低“藥占比”作為一項重要的考核指標，與每個醫生的獎金掛鉤。上個月，為了能讓患者用上合適的藥，李佳幾乎被扣光了獎金。“做大夫的還要學會計，每個月都要算來算去，開藥不單純為治病，還要看扣不扣錢”，李佳吐槽說。

　　第二個月，李佳則在同事們的“指導”下，想出了擴大檢查費用、服務收費的辦法。藥占比=藥品收入/(藥品收入+醫療收入+其他收入)，減少不了“分子”，就只能加大“分母”。李佳進一步解釋說：“如果患者必須用一些價格較高的藥品，我就會跟他解釋‘藥占比’，征得同意后，多開一些檢查項目，這樣就能開出想用的藥，還能醫保報銷。”

　　轉移性乳腺癌患者周莉對此頗為不滿，“按下葫蘆起了瓢，非但沒讓老百姓的就醫負擔減輕，看病的總體費用反倒攀升了。”她翻出手機里的記賬本，為了能用上7600元/440毫克的赫賽汀，她為此要花費2.5萬元的總醫療費用，并且她一次需要兩支。她的主治醫師想出“拿不上臺面”的辦法，與其他患者商量，把自己不用的用藥額度讓給周莉，用他人的名義給周莉開藥，但這要碰運氣。

　　遼寧省衛計委藥械處處長張強介紹，僅去年，因為強壓“藥占比”，大夫不給患者開藥的事，被投訴到遼寧省紀委網站“民心網”上就有6起，實際上，沒有投訴有諸多怨言的患者更多。

　　張艷麗是沈陽市一家三甲醫院的腫瘤科醫生。“腫瘤靶向藥品都是價格高的藥，有時開一兩次，一個月就超標了。我們也希望患者從醫院拿藥，醫保報銷，可真扣獎金啊!沒辦法，只能開完藥方，讓患者去外貿藥堂抓藥。”

　　政府如何化“弊”為“利”

　　“遼寧這次除腫瘤靶向藥物外，520種國家基本藥物(2012年版)也不再納入公立醫院‘藥占比’考核”，張強說。國家衛計委在2018年初明確，醫療控費不能搞“一刀切”，“藥占比”政策也在不斷完善中，化“弊”為“利”。

　　比如，許多省市將39種國家談判藥品單獨核算或不列入“藥占比”考核。4月12日，海南省衛計委表示39種國家談判藥品單獨核算，不列入藥占比考核。5月7日，寧夏回族自治區衛計委表示，對使用國家談判的39種藥品暫實行單獨核算(門診、住院)，不列入藥占比統計范圍。7月3日，河南省衛計委表示，國家談判藥品(包括談判藥品仿制藥)和重特大疾病特定藥品暫不納入醫療機構藥占比和醫保總額控制考核……截至目前，已有22省(市)發文明確國家談判藥品不納入藥占比或實行單獨核算。

　　業內人士分析，大力醫改背景下，主管部門現階段還會繼續強化“藥占比”政策。“醫院的不合理用藥情況還是很嚴重，比如輔助用藥、抗生素的使用，我國的抗生素使用強度是西方國家的5~10倍。而國家對醫療機構投入的不足，以及醫療人員的體制內收入偏低和多點執業難以實現等原因也加劇了醫院和醫生對藥品使用的依賴。因此，‘藥占比’限制短時間內不會退出江湖。此外，2015年之后集中采購又放松了藥品價格的管制，在這種情況下，加強醫院內部對藥品費用的控制非常必要。”(記者 劉旭)