關于公開征集欺詐騙保線索的通告

　　廣大參保人、社會各界人士：

　　醫保基金是老百姓的"治病錢""救命錢""保命錢"。守護醫保基金安全，保障基金有效使用人人有責。為進一步深化打擊各類欺詐騙保違法犯罪行為，筑牢醫保基金的安全防線，確保醫保基金安全運行。根據遵義市醫療保障局等五部門《關于印發<遵義市2022年進一步加強打擊欺詐騙取醫保基金專項整治行動工作方案>的通知》(遵市醫保通〔2022〕6號)，現就面向社會公開征集欺詐騙保線索通告如下。

　　一、征集范圍

　　(一)醫保經辦機構。主要情形：偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料，或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出;侵占、挪用醫療保障基金;泄露、篡改、毀損、非法向他人提供個人信息、商業秘密;騙取醫保基金案件的其他行為。

　　(二)定點醫療機構。主要情形：

　　1.誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、住院、購藥，提供虛假證明材料，串通他人虛開費用單據;偽造、變造、隱匿、涂改、擅自銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料;虛構醫藥服務項目。

　　2.分解住院、掛床住院;違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務;重復收費、超標準收費、分解項目收費;串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施;為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品耗材，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利;將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算;違規為非定點醫藥機構或處于中止醫保協議期間的醫藥機構提供醫保結算;盜刷醫保憑證非法獲利。

　　3.醫保定點醫療機構通過基因檢測結果造假，篡改腫瘤患者基因檢測結果報銷醫保腫瘤靶向藥的行為;血液透析服務的醫保定點醫療機構通過虛記透析次數、串換診療項目、過度檢查、過度診療等"假透析"欺詐騙取醫保基金行為。

　　4.其他以騙取醫保基金為目的的行為。

　　(三)醫保定點零售藥店。主要情形：

　　1.盜刷醫療保障身份憑證，為參保人員套取現金或購買營養品、化妝品、生活用品等非醫療物品的。

　　2.為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫療保障基金支出的。

　　3.為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務的。

　　4.為參保人員虛開發票、提供虛假發票的。

　　5.其他以騙取醫保基金為目的的行為。

　　(四)參保個人。主要情形：

　　1.將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用;重復享受醫療保障待遇;利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。

　　2.使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥的;通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的。

　　3.隱瞞意外傷事實，將應當由第三人負擔的醫療費用納入醫保報銷的。

　　4.其他以騙取醫保基金為目的的行為。

　　二、舉報獎勵

　　根據國家醫保局、財政部《關于欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》《貴州省欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則(試行)》等相關規定，舉報人舉報事項同時符合下列條件的，給予獎勵：

　　(一)舉報情況經查證屬實，造成醫療保障基金損失或因舉報避免醫療保障基金損失;

　　(二)舉報人提供的主要事實、證據事先未被醫療保障行政部門掌握;

　　(三)舉報人選擇愿意得到舉報獎勵。

　　舉報獎勵堅持精神獎勵與物質獎勵相結合，對符合條件的舉報人予以最高不超過10萬元的獎勵。具體獎勵標準按《貴州省欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則(試行)》相關規定執行。

　　三、舉報方式

　　舉報人可實名舉報，也可匿名舉報(匿名舉報是指舉報人不提供其真實身份的舉報行為。如舉報人希望獲得舉報獎勵，應提供其他能夠辨別其身份的信息及有效聯系方式，使醫療保障部門事后能夠確認其身份，兌現舉報獎勵)。受理舉報部門及其工作人員將依法保護舉報人合法權益，并對舉報人相關信息嚴格保密，舉報人可通過下列任一渠道舉報。

　　(一)現場舉報。

　　地址：余慶縣白泥鎮河濱南路——余慶縣醫療保障局監管股305辦公室。

　　(二)信函、郵箱舉報。

　　信函地址：余慶縣白泥鎮河濱南路余慶縣醫療保障局監管股辦公室;郵編：564400。

　　郵箱：1437200253@qq.com

　　(三)電話舉報。

　　余慶縣醫療保障局：

　　0851-24705061;

　　0851-24705306。